Universidade de São Paulo

               Instituto de Matemática e Estatística - Comissão de Pós-graduação

                                           Formulário de Inscrição

 

Dados pessoais:

Nome completo:

Data de Nascimento: //Estado Civil:

Documento de Identidade Nº: Tipo:

CPF Nº:   Nacionalidade:

Endereços:

Endereço Permanente:

Cidade: Estado: CEP:-

Telefone para contato: -    Fax: -    Correio eletrônico:

Curso:

Programa para o qual está solicitando admissão Matemática                       Matemática Aplicada

Estatística                          Ciência da Computação

Nível Mestrado                          Doutorado
Época em que pretende iniciar o programa Janeiro(incluindo cursos de verão)  Março  Agosto

O desempenho nos cursos de verão pode ser utilizado como subsídio para o julgamento definitivo dos pedidos de inscrição e das solicitações de bolsa.

Está pleiteando a inscrição em outros programas de pós-graduação ? (Relacionar o(s) nome(s) da(s) instituição(ões) e do(s) respectivo(s) programa(s))

Já entrou em contato com algum docente deste instituto com vista à sua orientação ? (Caso sim, indicar o nome do docente)

Bolsa

Está solicitando a concessão de uma bolsa a alguma agência de fomento (FAPESP,...)? Caso sim, qual?

Está solicitando a concessão de alguma bolsa do IME-USP? SIM    NÃO

Bolsas obtidas anteriormente (tipo de bolsa, instituição que a concedeu, duração, finalidade, orientador, etc):

Formação Acadêmica

Formação superior- graduação: instituição,início e término(mês e ano), título obtido:

Formação superior- pós-graduação(mestrado): instituição,início e término(mês e ano), título obtido,título da dissertação, nome do orientador (quando pertinente):

Outras atividades acadêmicas realizadas, pertinentes ao programa pretendido(cursos de pós-graduação "lato-sensu", especialização, aperfeiçoamento, extensão, etc),nstituição,início e término(mês e ano), título obtido:

Nomes e instituições de (pelo menos 2) professores a quem pediu cartas de recomendação:

Experiência Profissional:

Relacionar empregos e funções já exercidas nos quais desenvolveu atividades relacionadas com suas aspirações futuras em termos do programa pretendido:

Atividades atuais (se exerce alguma atividades remunerada, indicar empregador e cargo):

Sendo aceito no programa, pretende continuar exercendo as atividades exercidas no item acima? Sim     Não

Resumo da dissertação do mestrado (quando pertinente):

Indicar brevemente os principais resultados e as referências bibliográficas mais importantes:

Exposição de propósitos

Descrever de modo sucinto os motivos acadêmicos da solicitação, inclusive as persepectivas em relação ao programa e as áreas de maior interesse:

Observações:

Informações adicionais que considera relevantes para o julgamento de sua solicitação: